danata » Ср мар 28, 2012 10:22 am
Вот на статью по реабилитации наткнулась. Уж не знаю, куда и поместить. Может кому полезно будет. Там много упражнений.
Медицинская реабилитация больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Л. Г. Казак, А. П. Маслов, НИИМСЭиР, БелМАПО, Минск, Беларусь
Цель медицинской реабилитации (MP) больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) — полноценное функциональное, социально-бытовое и профессиональное восстановление пациентов. MP пациентов после ТЭТС основана на общеизвестных принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход к проведению лечебных мероприятий.
Обобщение опыта ведения более 200 больных после ТЭТС в ортопедическом отделении Минской областной клинической больницы и в клинике НИИ медико-социальной экспертизы и реабилитации позволило нам предложить программу MP подобных больных.
Лечебно-восстановительный период начинается в стационаре, где проводилась операция, он обеспечивает реализацию одного из важнейших принципов реабилитации — раннего ее начала. С 1-го дня после операции назначают дыхательную гимнастику, активные упражнения на суставы неоперированной ноги, а также рекомендуют сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной ноги до появления утомления в мышцах голени. Обучают больного изометрической гимнастике, то есть напряжению мышц оперированной ноги длительностью 1-3 сек. (ягодичных и мышц бедра), не производя активных движений в суставе. Со 2-3 дня проводят пассивно-активную гимнастику в течение 15 мин 3-5 раз в день для оперированного сустава на функциональной шине, используя балканскую раму, с постепенным увеличением угла сгибания, отведения-приведения. Для укрепления отводящих и приводящих мышц рекомендуют упражнение "хула-хула": ноги прямые, стопа в положении тыльного сгибания одновременное потягивание вниз (удлинение) одной ноги и укорочение другой, то есть имитация ходьбы по 5-10 упражнений каждые 2 часа. Рекомендуют выполнять тест Томаса (сгибание здоровой ноги в тазобедренном и коленном суставах, подтягивая ее руками к животу), а пяткой оперированной ноги давят в течение 10-15 сек. на постель до легкого ощущения боли, с целью укрепления разгибателей бедра (5-10 упражнений 6-8 раз в день). С этой же целью обучают следующему упражнению: больному предлагают согнуть в коленном суставе с опорой на стопу неоперированную ногу, а оперированная — прямая, медленно приподнять ягодицы как можно выше, держать 5 сек., затем медленно опустить ягодицы, 5-10 упражнений каждые 2 часа. С 3-го дня разрешают садиться в кровати со спущенными ногами, производят разгибание в коленных суставах с удержанием 5 сек., 10-20 упражнений 5-6 раз в день. С 6-7 дня после операции разрешают повороты на живот и обратно. При поворотах через здоровую ногу во избежание чрезмерного приведения и внутренней ротации между колен прокладывают валик (подушку), а — через оперированную ногу под оперированное бедро для защиты заживающей послеоперационной раны подкладывают ладонь (5-10 поворотов в день). Добавляют следующие упражнения в положении на животе: 10-15 активных сгибаний и разгибаний ног в коленных суставах при каждом повороте. Больному разрешают вставать и постоять 3-5 минут возле кровати. При этом обращают внимание на следующие положения: не вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры; увеличивать активную нагрузку на сустав постепенно от легкого касания до нагрузки в 5-10% от веса тела, индивидуально. При хорошем освоении положения стоя у кровати с опорой добавляют следующие упражнения. Исходное положение — стоя: 1 - упражнение "румба" — ноги на ширине плеч, больной медленно переносит тяжесть тела с одной ноги на другую, причем в оперированной ноге не должно ощущаться боли (10-15 упражнений 6-8 раз в день); 2 — подъем на носках с одновременным напряжением ягодичных мышц на 3-5 секунд, (5-15 подъемов 6-8 раз в день). В этом периоде не рекомендуется сидеть больше 20 минут в одной позе.
Ранний реабилитационный период целесообразно проводить в реабилитационных отделениях, его продолжительность — 25-30 дней. Задачи этого периода: обучение пользованию костылями и отработка правильной ходьбы с дополнительными средствами опоры, ознакомление и выработка "иммунитета" от противопоказанных движений. Основным средством MP является кинезотерапия, способствующая увеличению силы мышц, объему движений в эндопротезированном суставе, щадящей тренировке статической нагрузки, профилактике послеоперационных осложнений. Таким образом, первые дни пребывания больного в реабилитационном стационаре — это своего рода "школа больного". Врач-реабилитолог, инструктор ЛФК должны особое внимание обратить на запрещенные виды движений во избежание вывиха головки эндопротеза из-за слабости мышц вследствие их послеоперационной травмы, в ряде случаев изменения мест их фиксации.
В ранний реабилитационный период больному противопоказанно: одновременное сгибание бедра в ТЭТС до утла более 90° с внутренней ротацией и приведение его; полная осевая нагрузка на оперированную ногу; сидеть на низком стуле; спать на здоровой ноге ( так как во сне может наступить сгибание, приведение и внутренняя ротация оперированной ноги); осуществлять форсированные движения в оперированном суставе как при выполнении упражнений, так и при самообслуживании (допустимо легкое чувство дискомфорта от растяжения мышц, проходящее через 2-3 мин); принимать аналгетики при проведении занятий ЛФК. Оценивая биомеханику ходьбы, задача реабилитолога и инструктора ЛФК состоит в том, чтобы предостеречь больного от неправильного стереотипа ходьбы, который проявляется в следующем: 1. У больного формируется "симптом отводящей ноги", когда туловище отклоняется в сторону неоперированной ноги для переноса на нее веса тела, а оперированную ногу вместе с тазом отводят в противоположную сторону. Эта привычка будет сохраняться и в последующем при переходе на опору с одним костылем или тростью, что будет вызывать перегрузку суставов контрлатеральной конечности. 2. Оперированной ногой делают более длинный шаг, а контрлатеральной — короткий. Такая "ходьба" обусловлена желанием больного избегать разгибания в оперированном суставе, опасаясь чувства некоторого дискомфорта от растяжения мышц, что в последующем будет закреплять и без того часто встречающуюся сгибательную контрактуру. 3. По этой же причине больной старается рано, до завершения фазы опоры, согнуть ногу в коленном суставе и быстро оторвать пятку от опорной поверхности. Надо научить больного как бы "блокировать" коленный сустав, постепенно увеличивать период релаксации и растяжения сгибателей бедра, что будет способствовать укреплению разгибателей и являться профилактикой сгибателей контрактуры. Когда походка станет более уверенной, допускается легкое сгибание в коленном суставе в середине фазы опоры, затем разгибание. А при завершении этой фазы и отрыве носка, нога вновь сгибается в коленном суставе. 4. Туловище больного при ходьбе сильно наклоняется вперед и оказывается как бы впереди костылей, такое состояние может быть по двум причинам: неправильно подобраны костыли — короткие, или стремлением больного избегать необходимого разгибания ноги в оперированном суставе. Спустя две недели после операции больного обучают ходьбе по лестнице: при подъеме по ступенькам вверх первой делает шаг контр латеральная нога, перенося на нее вес тела, вместе с костылями на эту ступеньку приставляется оперированная нога. При спускании: вначале опускаются костыли, затем первой шаг делает оперированная нога и на эту ступеньку приставляется здоровая нога. Следует помнить, что ходьба является одним из средств MP и реабилитологу надо уделять ей должное внимание. Постепенно время ходьбы увеличивается с 5-10 минут до 30 минут, не менее 3-х раз в день. Ходьба одновременно является и методом тренировки статической нагрузки. Как показали исследования по изучению статической нагрузки, к концу 1-го месяца после операции в непринужденной позе, больные производили нагрузку на оперированную ногу равную 28% веса тела, а незначительное чувство дискомфорта возникало при нагрузке в 64% от веса тела. Из этого следует, что переносимость статической нагрузки не является лимитирующим фактором. Особое внимание следует уделять восстановлению силы мышц. В это время сила мышц была снижена значительно, особенно отводящих на 50% и разгибателей на 46% и более. Поэтому восстановление силы мышц оперированного сустава должно служить определяющим критерием в расширении двигательной нагрузки. Чем меньше сила мышц вокруг имплантированного сустава, тем сильнее инстинкт оберегания оперированной ноги, поэтому адекватная кинезотерапия по восстановлению силы мышц должна быть основополагающим методом MP в этот период. Одновременно с кинезотерапией используются физиотерапевтические методы лечения, среди которых целесообразно назначать те из них, которые способствуют остеорепарации и нормализации микроциркуляции: 1. Электростимуляция 4-главой мышцы бедра, ягодичных мышц. СМТ II p. p., переменный режим — 30-75% по 3'; 1-2' — перерыв по 3 раза на каждую мышечную группу, курс 10-15 процедур. 2. Са — Р бифорез на область бедра поперечно, плотность тока 0,1-0,2 мА/см2, 25-30", курс 10-15 процедур. 3. СМТ на пояснично-крестцовую область паравертебрально III; IV p. p. переменный режим; 70Гц 75% по 5'; по 6-10 процедур. 4. Лазеротерапия на оперированный сустав расфокусированным лучом (3 поля) по 5-7' суммарно, ППМ 8-10 мВТ/см2, по 8-10 процедур. 5. Лазеротерапия паравертебрально в области L1-L5 позвонков (на 3-4 точки с каждой стороны), от 30" до 1' на точку, по 10-12 процедур. 6. ПеМП на оперированный сустав (25-30 мТл; 15-20'), по 10-15 процедур. 7. Иглорефлексотерапия. 8. Массаж оперированной ноги, поясничного отдела позвоночника, ягодиц, здоровой ноги, по 10 процедур.
Спустя 1 месяц после операции можно заниматься: на 5-ой неделе плаванием, температура воды 32-34°, по 20-30 минут; на 6-ой неделе реабилитации разрешается педалирование на велотренажере (мощность от 10-15 Вт до 30 Вт 6-8 минут в свободном темпе). Через 5-7 недель после операции, когда больные достаточно хорошо научатся ходить с костылями, освоят комплекс упражнений для восстановления силы мышц, они переводятся на амбулаторный этап реабилитации.