«Вы, наверное, революционерка», — рассмеялся один из моих собеседников, причастных к сочинению законопроекта об обязательном страховании гражданской ответственности медицинских учреждений. Обсуждая с ним этот закон, я допытывалась, а где в нем механизм мотивации конкретного врача — ладно, хотя бы больницы или поликлиники в целом как организации — к улучшению качества оказываемой медпомощи
В пояснительной записке к этому законопроекту, подготовленному Минздравсоцразвития (http://www.minzdravsoc.ru/health/modernization/3/Poyasnit-FEO-Perecheny-rasporyazhenie.doc) число потенциально обоснованных претензий к — по разным причинам — ненадлежащего качества медпомощи, повлекшей смерть пациента, оценено в 150 000 в год (и в 500 000 с учетом бабушек и дедушек, перед которыми медицина бессильна, «пусть лучше дома спокойно помрет»). Это примерно один из каждых 14 умерших. Число потенциальных претензий от людей, ставших инвалидами из-за не должных действий медперсонала, оценено в 170 000 в год — примерно каждый шестой, получающий инвалидность. Но число доказанных случаев может составить 4500-5000 для летальных исходов и 9000-10000 для инвалидности, прогнозирует Минздрав, ссылаясь на опыт стран, где подобные законы уже действуют.
Столь резко снизить смертность и кардинально сократить инвалидность было бы, действительно, революционным прорывом. Но не это имел ввиду мой собеседник, а невозможность заставить сразу всех поверить, что у пациентов есть права, а врачи могут и обязаны нести персональную гражданскую ответственность за свои профессиональные действия.
Закон о гражданской ответственности медучреждений никаких прямых стимулов качественно оказывать медуслуги и помощь не содержит. Медицина тут как бы совсем ни при чем: стоимость страховки закладывается в цену услуги (которую оплачивает либо ОМС, либо пациент — для частных клиник), страховые выплаты осуществляются из средств страховой компании. Закон приподнимает на одну ступень текущий уровень сознания российского здравоохранения: новаторство — в признании, что медуслуги могут быть оказаны некачественно и что ущерб надо возмещать.
Кто что получит для себя от этого закона? «Собственники» бюджетных учреждений — разного уровня органы управления здравоохранением — возможно, мотив получше выстраивать кадровую политику и профессиональную дисциплину: вряд ли увеличение страхового тарифа из-за потока жалоб, плохой квалификации (повышающий коэффициент) может стать неконтролируемым. Пациенты — возможность относительно быстро получить компенсацию за ущерб. Страховщики — новый большой рынок.
Сейчас попытки бесправных пациентов жаловаться на неадекватное лечение часто безрезультатны, разбирательства в судах могут длиться годами, а врачебная экспертиза нередко на стороне коллег. Закон в определенной степени позволяет упростить процесс и смещает акцент с корпоративных стереотипов на права пациента: пострадавший (или родственники) обращаются в комиссию, которая — как видится Минздраву — достаточно разношерстна для того, чтобы блюсти честь мундира, комиссия не ищет доказательств вины конкретного врача — ее задача установить, что ущерб есть и связан с лечением, на основании этого решения пациент получает из страховой компании выплату. На весь процесс — максимум два месяца. А все разбирательства с врачом и медучреждением — потом и без участия пострадавшего (при его нежелании потребовать еще и административной или уголовной ответственности). Страховщик может обратить взыскание на врача или клинику; будет ли это массовой практикой — большой вопрос, но формирующиеся механизмы столкновения интересов, может быть, переведут его из разряда «ужасы медицины» поближе к наработанным цивилизацией способам разрешения конфликтов.
Изъяны закона в том, что комиссии, состоящие преимущественно из медицинских чиновников, не совсем свободны от «корпоративной солидарности», а если же их стараниями число страховых смертельных случаев приблизится к уровню, подсчитанному Лигой защиты прав пациентов (не 5000, а 50000 смертей в год), то объем средств на страховку медучреждений достигнет немногим менее половины всех средств, аккумулируемых системой обязательного медицинского страхования (которая и оплачивает страховой тариф) — и Минздрав этот риск признает.
Изъян — в возможности затягивать выплаты (против чего и создан, собственно, сам закон): страховая компания может оспорить решение комиссии в суде, выплатив на время разбирательств пострадавшему 20% суммы. Сами страховщики признают, что судиться будут — суммы выплат немаленькие, от 0,5 млн до 2 млн руб. Наконец, законопроектом может заинтересоваться ФАС: требования, предъявляемые Минздравом к страховым компаниям, которые могут быть допущены на этот новый страховой рынок, уж как-то слишком сильно сужают круг возможных претендентов.
Но дело не в законах и не схемах, а в развитии — эволюционном. В механизмах, работающих на обкатку взаимоотношений медучреждений со страховщиками, в приближении к изменению системы мотивации, которая не устраивает самих медиков, когда они, оказавшись в роли пациентов, не рассчитывают получить от коллег качественную медпомощь в системе ОМС (опрос Независимого института социальной политики 2008г).
Ольга Кувшинова
Источник: vedomosti.ru