Архив:

«Нить Ариадны»

Западные эксперты считают, что психические заболевания – основная причина роста нетрудоспособности и инвалидности. Россия – не исключение. В этом убеждены Галина Румянцева и Аркадий Шмилович – психиатры почти с 40-летним профессиональным стажем каждый. 

Еще раз представим участников беседы. Галина Румянцева - про­фессор, доктор медицинских на­ук, руководитель отдела профилакти­ки психических расстройств и реаби­литации пострадавших в техногенных авариях Федерального медицинского исследовательского центра психиа­трии и наркологии им. В.П. Сербского. Аркадий Шмилович - кандидат меди­цинских наук, заведующий медико-ре­абилитационным отделением Москов­ской психиатрической клинической больницы №1 им. Алексеева, прези­дент региональной общественной ор­ганизации «Клуб психиатров».

Необходимое уточнение. В древне­греческом мифе герой Тесей убивает Минотавра. Но самое трудное было не совершить подвиг, а выбраться из мрачного запутанного лабиринта. Спа­сается Тесей благодаря клубку ниток, подаренному ему дочерью Миноса Ариадной. «Нить Ариадны» иноска­зательно - найти выход из трудной ситуации, подобрать ключ к решению трудной проблемы.

РФС: При всем лукавстве статисти­ки очевиден рост психических рас­стройств. Отслеживается он у детей едва ли не с пеленок и подростков. Еще мало что сознающий ребенок не­редко оказывается в сумрачном лаби­ринте, ведущем в никуда. Как протя­нуть всем, оказавшимся в нем, «нить Ариадны», которая выводила бы к све­ту, в наш общий мир?

Аркадий Шмилович: Психические заболевания, как и все широко рас­пространенные, развиваются по эпи­демиологическим законам. По этим же законам должно строиться пред­упреждение недугов, защита от них. Это хорошо известная триада: про­свещение, гигиена, профилактика. В нашей сфере - психопросвещение, психогигиена, психопрофилактика.

РФС: Но что такое гигиена души? Как ее определить емким лозунгом, тем более реализовать?

Аркадий Шмилович: Лозунгом тут, конечно, не обойдешься. Но что де­лать, известно: создать условия для безопасного развития ребенка. Это климат в семье, в дошкольных, школь­ных, средних и высших учебных заве­дениях. Первые душевные травмы - та почва, на которой вырастают многие расстройства... Цель первичной про­филактики - предупредить психиче­ские расстройства. Вторичной - ле­чение заболевших. Ее задача - не допустить утяжеления недуга, предот­вратить инвалидизацию. Третичная профилактика - это уже работа с инвалидами на тяжелых стадиях забо­левания, чтобы вернуть их в социум. У нас нет гигиены. Практически нет первичной профилактики. Вторичная сводится к лекарственной реабилита­ции в диспансере - к выводу пациента из острого состояния. Такой «специ­ализацией» психиатрической службы обусловлен и конечный результат - интернатизация значительной части заболевших.

РФС: Причина такого усеченного оздоровления - отсутствие средств? Почему зная, что нужно делать, не делаем?

Аркадий Шмилович: Проблема не в деньгах, хотя психиатрия финансирует­ся крайне недостаточно, а в отношении к ней общества. Она подвергнута стиг­ме - на ней клеймо чужого, непонят­ного, враждебного. Стремление отстра­ниться от сферы душевного нездоровья поражает должностных лиц независи­мо от профессии, ранга, звания. В 2010 году Московская мэрия собрала руко­водителей общественных организаций, работающих в сфере душевного здоро­вья: нас познакомили с распоряжени­ем мэра о решении реабилитационных проблем психиатрической помощи на­селению. Меня поразили профессионализм, обстоятельность документа, его организационная точность. В нем были расписаны конкретные задания каждо­му департаменту.

РФС: И что же пять лет спустя?

Аркадий Шмилович: Из основных пунктов мало что выполнено. Если бы распоряжение было реализовано, столица имела бы одну из лучших в Европе психиатрических служб. Рас­суждать в сослагательном наклоне­нии, понятно, смысла нет. Но можно и в будущем - документ не устарел и не отменен. Эта история случилась не потому, что в мэрии злые чиновни­ки. Причина - в общем невосприятии психиатрии, как глобальной медико-социальной сферы здравоохранения. К тому же за эту сферу спрашивают далеко не в первую очередь. Поведе­ние чиновников - зеркало общества. Для него душевнобольные - насиль­ники, неуправляемые, а потому опас­ные люди, в лучшем случае - чудаки. Поэтому так много шума, суеты после каждой беды, если в ней замешан (или предполагается, что замешан) душев­нобольной. СМИ тиражируют мифы о психиатрии, которые формируют не­благоприятное общественное мнение. Как показал объективный анализ, в 80 процентах публикаций крупных из­даний психически больной человек - это насильник, совершивший тяжкое преступление. В 60 процентах матери­алов - человек непредсказуемый, не­управляемый. Авторы каждой десятой публикации требовали полной изоля­ции людей с душевным нездоровьем.

Галина Румянцева: Утверждаю: это не миф, а злая чушь. В процентном отношении насильников среди ду­шевнобольных в разы меньше, чем среди здоровых. Но вот права этих больных нарушаются на порядок ча­ще, чем остальных. Такое отношение не только негуманно, но и экономиче­ски ущербно. Страдающие депрессией, шизофренией - наиболее активная, дееспособная часть граждан. Авраам Линкольн, Уинстон Черчилль тщатель­но скрывали свою депрессию. Могу назвать десятки ученых, музыкантов, писателей, художников, артистов, ска­жу толерантнее, с особенностями пси­хики. Они внесли огромный вклад в развитие России, прославили ее науку, культуру. Чаще всего мы начинаем их ценить слишком поздно. Жизнь боль­ных шизофренией на 10 лет короче, чем среднего россиянина. Теряем по­тенциально очень полезных граждан. Именно теряем из-за равнодушия, не­внимания общества. Эти 10 лет недожития до средней продолжительности жизни - цена суицидов.

Разумеется, люди с душевными недугами разные по своей одарен­ности, способностям, возможностям и интересам. Но все они - немалый человеческий капитал, от которо­го отказывается общество. Оно, как плохой бухгалтер, урезает и урезает расходы, вместо того чтобы обеспечи­вать приток доходов, создав условия для использования трудового и твор­ческого потенциала людей с душев­ным нездоровьем. Я уже говорила о том, что программы помощи людям с психическими расстройствами, социализации их составляются чи­новниками различных ведомств без участия профессионалов - научных работников, специалистов психиа­трических клиник. Даже Минздрав предпочитает обходиться без них. На­помню, Всемирная организация здра­воохранения рекомендует привлекать к разработке таких программ и их ре­ализации не только представителей, родственников душевнобольных, но и их самих.

Сошлюсь и на отечественный опыт. Татьяна Дмитриева создала при Цен­тре им. Сербского, которым она руко­водила, Общественный совет. В нем было 26 профессиональных психиа­тров, 25 представителей обществен­ных организаций, душевнобольных. Даже став министром здравоохране­ния, Татьяна Борисовна продолжала возглавлять Общественный совет - он перестал действовать после ее пре­ждевременной смерти.

Аркадий Шмилович: После Татьяны Дмитриевой на такое больше никто не решился. По всей вертикали испол­нительной и представительной власти созданы советы по делам инвалидов. Ни в одном из этих советов не пред­ставлены люди с психическими рас­стройствами. Не представлена самая массовая и быстро растущая группа - инвалиды с нервно-психическими за­болеваниями. Это тоже показатель общественных настроений. Научный центр психического здоровья РАН провел очень информативный опрос. Его участников спросили: может ли человек, лечившийся в психиатриче­ской клинике, занимать руководящую должность, избираться депутатом, ра­ботать с детьми, в правоохранитель­ных органах? Ответ: нет - 68, 72, 80, 84 процента соответственно. Вот она, стигма (клеймо), в действии.

РФС: Нам долго внушали, что совет­ская психиатрия была карательной. Возможно, отсюда такое предубеж­дение против нее психиатров и самих больных?

Аркадий Шмилович: Это, как сказала Галина Михайловна, злая чушь. По­требовалась она, чтобы обвинить про­шлое и прошлую власть. Отечествен­ная психиатрия и ее часть, советская, значительно гуманнее западной. Один лишь пример. Гражданская война, раз­руха, развал экономики, а в Москве открываются (впервые в мире) дис­пансеры, амбулаторные центры, ле­чебно-трудовые мастерские, лечебно-трудовые профилактории, дневные и ночные стационары-полустационары. В этих учреждениях и работали, и от­дыхали. Впервые, повторюсь, в мире создавалась и формировалась внебольничная государственная помощь. Появилась возможность наблюдать за пациентами во внебольничных усло­виях. Ничего похожего Европа тогда не имела.

В конце 80-х психиатрию начали обвинять в том, что она проводила экспертизу вменяемости диссидентов, находила у якобы совершенно здоро­вых людей психические расстройства и на основании надуманных диагнозов проводила принудительное лечение. Разберемся по порядку. О диагнозе - все уехавшие на Запад диссиденты продолжали и продолжают лечение. Правда, у некоторых изменилось, точ­нее американизировалось, название болезни - с вялотекущей шизофрении на латентнотекущую. Так что высо­кий профессионализм российских врачей несомненен. И экспертизу они проводили не по своей инициативе, а по определению суда, в соответствии с действующим тогда Уголовным ко­дексом. Эти экспертизы проводятся и сегодня, причем намного чаще, чем раньше - даже специалистов не хва­тает. Ни с точки зрения прав челове­ка, ни с профессиональных позиций обвинять психиатрию и психиатров оснований нет. Единственная зацепка для разгромных материалов в СМИ - принадлежность клиник, в которых проводилось принудительное лечение, МВД, а не Минздраву. Опять-таки сама психиатрия к этому не имела никако­го отношения.

РФС: Как всегда, в крайних пресса...

Галина Румянцева: Я лично за то, чтобы серьезно анализировались проблемы российской психиатрии. Почему она действительно уступает свои передовые позиции и в науке, и в практическом здравоохранении. По­чему всю профилактику превратили в разговоры о профилактике. Нужны публикации о материально-техниче­ском, фармакологическом обеспече­нии, о подготовке кадров, оплате их труда, стимулировании инициативы и творчества. О том, почему западные страны опережают нас в индивидуаль­ной реабилитации пациентов. О том, почему они, развивая психиатриче­ские службы, создают новые - пси­хологические, психотерапевтические, психосоматические, а мы нет. Проблем действительно масса, но все они ро­дом из одной - низкой толерантности общества. В развитых странах пришли к осознанию: психическое расстрой­ство - болезнь. У нас оно - грех, вина самого человека. Так что прессе есть о чем писать всерьез.

РФС: Аркадий Липович, прочитал ста­тью главного психиатра Москвы Бо­риса Цыганкова о трудовой реабили­тации людей с душевными расстрой­ствами. Он считает, что общество и государство «зреют» к этому. И что пилотный проект уже стал осущест­вляться медико-реабилитационным отделением клинической больницы №1 им. М.А. Алексеева в сотрудни­честве с благотворительным фондом «Качество жизни». Признаться, не по­радовался, а удивился прочитанному. Почти 50 лет назад вы уже участво­вали в пилотном проекте социально-трудовой реабилитации. Тогда опыт Томской республиканской клиники был одобрен Минздравом, Академией медицинских наук, получил междуна­родную известность. Получается, все забыто-заброшено?

Аркадий Шмилович: Разве что публи­кации остались о томском прорыве. Тогда у нас сложились исключитель­но благоприятные условия. Клини­ку возглавил человек необычайной творческой и организационной силы — Потапов (Анатолий Иванович По­тапов - крупный организатор здра­воохранения и медицинской науки в Сибири и России, министр здра­воохранения РСФСР в 1985-1990 го­дах. - Прим. ред.). Он и заведующий кафедрой психиатрии Томского меди­цинского института Евсей Давидович Красик сумели увлечь идеей трудовой терапии коллектив больницы, кафедру мединститута, получили поддержку первого секретаря обкома КПСС Его­ра Лигачева. Зная об этом, с клиникой охотно сотрудничали руководители крупнейших томских заводов. Там бы­ли созданы специальные участки «для клинических бригад». Ежедневно вы­ходили на работу до 800 человек. Это не считая тех, кто был занят в лечеб­но-трудовых мастерских. Появились новые должности - врачи, инструк­торы по трудовой терапии. Она при­менялась столь же дозированно, как и лекарства. Основная цель - восстанов­ление здоровья пациента, его способ­ности трудиться, навыков, интереса к работе и в конечном итоге - к жизни.

Многие из пациентов после выпи­ски оставались работать в мастерских или бригадах. Резко улучшились все медицинские показатели клиники. Главное, что удалось перейти от ис­пользования остаточной трудоспособ­ности, чем всегда занимались в пси­хиатрических больницах, к трудовой реабилитации, несущей оптимистиче­ский заряд. Такого никогда и нигде не было. И уже не будет.

РФС: Почему?

Аркадий Шмилович: Изменились социально-экономические условия. Предпринимателям невыгодно тра­титься на создание специальных усло­вий для работы людей с душевными недугами, заниматься с ними, нести ответственность за них. Ну и, конеч­но, подозрительное, недоверчивое от­ношение общества к таким больным. Нужна иная модель взаимодействия с производственными предприятиями - более скромная, что ли, и более инди­видуальная. Нужно формировать це­почки от начала реабилитации до вы­хода на открытый рынок труда. При­чем таких цепочек должно быть много для разных ситуаций, чтобы ими мог­ли воспользоваться в регионах. Пилот­ный проект мы разрабатываем вместе с благотворительным фондом «За ка­чество жизни» и в принадлежащей ему типографии. Эксперимент заинтере­совал председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Валерия Рязанского. Он побывал в типографии, ознакомился с тем, что уже удалось сделать, подробно расспросил руководителя фонда Марию Кулик. Я «признался» ему: если бы наши пред­приниматели были такими, как она, то проблем с трудовой реабилитацией у нас не осталось бы.

РФС: Можно согласиться со всеми вашими упреками: нашему обществу действительно не хватает толерант­ности. Но много лет назад Анатолий Иванович Потапов, начиная перемены в Томской клинике, подчеркнул: чтобы изменить взгляды общества, надо из­менить отношение к больным самих врачей. Так с чего все-таки начинать сегодня?

Галина Румянцева: С налаживания диалога и укрепления доверия. Лю­бые профессиональные инициативы без поддержки власти обречены, но и она без профессионалов эффективной не будет. Вот, как говорится, горячие примеры. Региональный «Клуб психиа­тров», которым руководит энергичный Аркадий Липкович, почти одновремен­но взялся за два эксперимента: раз­работку программы психогигиены и организацию фестиваля творчества людей с особенностями психического развития. Первый провалился, второй превратился в уникальное событие в мире психиатрии. Пускай он сам объ­яснит и провал, и успех.

Аркадий Шмилович: Сперва создали команду опытных психологов и пси­хиатров. Она проделала огромную, замечу, на общественных началах работу — досконально изучила две школы в муниципальном районе Котловка Юго-Западного округа Москвы.

Создали программу, направленную на всех участников образовательного процесса. В одной из школ нам дали первый класс, в котором за полгода сменились четыре учителя - месяц не могли выдержать. Мы, четыре психо­лога «со стороны», вместе с очередным учителем и психологом школы - гра­мотным специалистом — выдержали. Класс стал классом, прекратилась бес­пощадная война каждого с каждым. И мы поняли, чем должны помочь школам района Котловка. Нашу трех­летнюю работу одобрили руководите­ли всех школ Юго-Западного округа. После этого мы обратились в мэрию, предлагая продолжить работу, чтобы подготовить программу психогиги­ены, психопрофилактике и психопросвящения для школьников, педагогов и родителей. Наше письмо из мэрии переправили в один из педагогических институтов. Ответ из него меня пора­зил: «Проблема, о которой вы пише­те, крайне важна, но представленные вами документы «не дотягивают» до программы». Вести переписку дальше не было смысла, никаких документов мы не посылали.

Неудачей закончилась и наша по­пытка создать муниципальное уч­реждение, которое занималось бы психопросвещением, психогигиеной в дошкольных и учебных заведениях Котловки. Нам ответили, что подоб­ные организации не предусмотрены. Спортивные есть, художественные то­же есть. Психологических, тем более психиатрических нет. Закалку тела де­тей и подростков какие-то ведомства предусмотрели, о закалке и укрепле­нии детских душ не догадались.

Идею творческого фестиваля людей с особенностями психического развития поддержало правительство Москвы. Это и помогло ему стать и традиционным, и международным, и главное — прекрасным праздником для людей, у которых немного радости в жизни. И примером того, что можно сделать вместе с ними. 

Галина Румянцева: Казалось бы, неплохой итог – одна инициатива все-таки реализована. Если забыть, что проиграли дети Котловки. И не только этого района.

Справка

Третий Московский фестиваль творчества людей  с особенностями психи­ческого здоровья (декабрь 2014 года) «Нить Ариадны» собрал 16 стран и 34 региона России. Органи­затор фестиваля — региональный «Клуб психиатров», при активной поддержке департаментов здра­воохранения, социальной защиты населения, культуры, правитель­ства Москвы, благотворительных фондов «Качество жизни», «Добрый век» и «Парилис»

Леонид Левицкий

ПОСЛЕДНИЕ НОВОСТИ