Еще раз представим участников беседы. Галина Румянцева - профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела профилактики психических расстройств и реабилитации пострадавших в техногенных авариях Федерального медицинского исследовательского центра психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского. Аркадий Шмилович - кандидат медицинских наук, заведующий медико-реабилитационным отделением Московской психиатрической клинической больницы №1 им. Алексеева, президент региональной общественной организации «Клуб психиатров».
Необходимое уточнение. В древнегреческом мифе герой Тесей убивает Минотавра. Но самое трудное было не совершить подвиг, а выбраться из мрачного запутанного лабиринта. Спасается Тесей благодаря клубку ниток, подаренному ему дочерью Миноса Ариадной. «Нить Ариадны» иносказательно - найти выход из трудной ситуации, подобрать ключ к решению трудной проблемы.
РФС: При всем лукавстве статистики очевиден рост психических расстройств. Отслеживается он у детей едва ли не с пеленок и подростков. Еще мало что сознающий ребенок нередко оказывается в сумрачном лабиринте, ведущем в никуда. Как протянуть всем, оказавшимся в нем, «нить Ариадны», которая выводила бы к свету, в наш общий мир?
Аркадий Шмилович: Психические заболевания, как и все широко распространенные, развиваются по эпидемиологическим законам. По этим же законам должно строиться предупреждение недугов, защита от них. Это хорошо известная триада: просвещение, гигиена, профилактика. В нашей сфере - психопросвещение, психогигиена, психопрофилактика.
РФС: Но что такое гигиена души? Как ее определить емким лозунгом, тем более реализовать?
Аркадий Шмилович: Лозунгом тут, конечно, не обойдешься. Но что делать, известно: создать условия для безопасного развития ребенка. Это климат в семье, в дошкольных, школьных, средних и высших учебных заведениях. Первые душевные травмы - та почва, на которой вырастают многие расстройства... Цель первичной профилактики - предупредить психические расстройства. Вторичной - лечение заболевших. Ее задача - не допустить утяжеления недуга, предотвратить инвалидизацию. Третичная профилактика - это уже работа с инвалидами на тяжелых стадиях заболевания, чтобы вернуть их в социум. У нас нет гигиены. Практически нет первичной профилактики. Вторичная сводится к лекарственной реабилитации в диспансере - к выводу пациента из острого состояния. Такой «специализацией» психиатрической службы обусловлен и конечный результат - интернатизация значительной части заболевших.
РФС: Причина такого усеченного оздоровления - отсутствие средств? Почему зная, что нужно делать, не делаем?
Аркадий Шмилович: Проблема не в деньгах, хотя психиатрия финансируется крайне недостаточно, а в отношении к ней общества. Она подвергнута стигме - на ней клеймо чужого, непонятного, враждебного. Стремление отстраниться от сферы душевного нездоровья поражает должностных лиц независимо от профессии, ранга, звания. В 2010 году Московская мэрия собрала руководителей общественных организаций, работающих в сфере душевного здоровья: нас познакомили с распоряжением мэра о решении реабилитационных проблем психиатрической помощи населению. Меня поразили профессионализм, обстоятельность документа, его организационная точность. В нем были расписаны конкретные задания каждому департаменту.
РФС: И что же пять лет спустя?
Аркадий Шмилович: Из основных пунктов мало что выполнено. Если бы распоряжение было реализовано, столица имела бы одну из лучших в Европе психиатрических служб. Рассуждать в сослагательном наклонении, понятно, смысла нет. Но можно и в будущем - документ не устарел и не отменен. Эта история случилась не потому, что в мэрии злые чиновники. Причина - в общем невосприятии психиатрии, как глобальной медико-социальной сферы здравоохранения. К тому же за эту сферу спрашивают далеко не в первую очередь. Поведение чиновников - зеркало общества. Для него душевнобольные - насильники, неуправляемые, а потому опасные люди, в лучшем случае - чудаки. Поэтому так много шума, суеты после каждой беды, если в ней замешан (или предполагается, что замешан) душевнобольной. СМИ тиражируют мифы о психиатрии, которые формируют неблагоприятное общественное мнение. Как показал объективный анализ, в 80 процентах публикаций крупных изданий психически больной человек - это насильник, совершивший тяжкое преступление. В 60 процентах материалов - человек непредсказуемый, неуправляемый. Авторы каждой десятой публикации требовали полной изоляции людей с душевным нездоровьем.
Галина Румянцева: Утверждаю: это не миф, а злая чушь. В процентном отношении насильников среди душевнобольных в разы меньше, чем среди здоровых. Но вот права этих больных нарушаются на порядок чаще, чем остальных. Такое отношение не только негуманно, но и экономически ущербно. Страдающие депрессией, шизофренией - наиболее активная, дееспособная часть граждан. Авраам Линкольн, Уинстон Черчилль тщательно скрывали свою депрессию. Могу назвать десятки ученых, музыкантов, писателей, художников, артистов, скажу толерантнее, с особенностями психики. Они внесли огромный вклад в развитие России, прославили ее науку, культуру. Чаще всего мы начинаем их ценить слишком поздно. Жизнь больных шизофренией на 10 лет короче, чем среднего россиянина. Теряем потенциально очень полезных граждан. Именно теряем из-за равнодушия, невнимания общества. Эти 10 лет недожития до средней продолжительности жизни - цена суицидов.
Разумеется, люди с душевными недугами разные по своей одаренности, способностям, возможностям и интересам. Но все они - немалый человеческий капитал, от которого отказывается общество. Оно, как плохой бухгалтер, урезает и урезает расходы, вместо того чтобы обеспечивать приток доходов, создав условия для использования трудового и творческого потенциала людей с душевным нездоровьем. Я уже говорила о том, что программы помощи людям с психическими расстройствами, социализации их составляются чиновниками различных ведомств без участия профессионалов - научных работников, специалистов психиатрических клиник. Даже Минздрав предпочитает обходиться без них. Напомню, Всемирная организация здравоохранения рекомендует привлекать к разработке таких программ и их реализации не только представителей, родственников душевнобольных, но и их самих.
Сошлюсь и на отечественный опыт. Татьяна Дмитриева создала при Центре им. Сербского, которым она руководила, Общественный совет. В нем было 26 профессиональных психиатров, 25 представителей общественных организаций, душевнобольных. Даже став министром здравоохранения, Татьяна Борисовна продолжала возглавлять Общественный совет - он перестал действовать после ее преждевременной смерти.
Аркадий Шмилович: После Татьяны Дмитриевой на такое больше никто не решился. По всей вертикали исполнительной и представительной власти созданы советы по делам инвалидов. Ни в одном из этих советов не представлены люди с психическими расстройствами. Не представлена самая массовая и быстро растущая группа - инвалиды с нервно-психическими заболеваниями. Это тоже показатель общественных настроений. Научный центр психического здоровья РАН провел очень информативный опрос. Его участников спросили: может ли человек, лечившийся в психиатрической клинике, занимать руководящую должность, избираться депутатом, работать с детьми, в правоохранительных органах? Ответ: нет - 68, 72, 80, 84 процента соответственно. Вот она, стигма (клеймо), в действии.
РФС: Нам долго внушали, что советская психиатрия была карательной. Возможно, отсюда такое предубеждение против нее психиатров и самих больных?
Аркадий Шмилович: Это, как сказала Галина Михайловна, злая чушь. Потребовалась она, чтобы обвинить прошлое и прошлую власть. Отечественная психиатрия и ее часть, советская, значительно гуманнее западной. Один лишь пример. Гражданская война, разруха, развал экономики, а в Москве открываются (впервые в мире) диспансеры, амбулаторные центры, лечебно-трудовые мастерские, лечебно-трудовые профилактории, дневные и ночные стационары-полустационары. В этих учреждениях и работали, и отдыхали. Впервые, повторюсь, в мире создавалась и формировалась внебольничная государственная помощь. Появилась возможность наблюдать за пациентами во внебольничных условиях. Ничего похожего Европа тогда не имела.
В конце 80-х психиатрию начали обвинять в том, что она проводила экспертизу вменяемости диссидентов, находила у якобы совершенно здоровых людей психические расстройства и на основании надуманных диагнозов проводила принудительное лечение. Разберемся по порядку. О диагнозе - все уехавшие на Запад диссиденты продолжали и продолжают лечение. Правда, у некоторых изменилось, точнее американизировалось, название болезни - с вялотекущей шизофрении на латентнотекущую. Так что высокий профессионализм российских врачей несомненен. И экспертизу они проводили не по своей инициативе, а по определению суда, в соответствии с действующим тогда Уголовным кодексом. Эти экспертизы проводятся и сегодня, причем намного чаще, чем раньше - даже специалистов не хватает. Ни с точки зрения прав человека, ни с профессиональных позиций обвинять психиатрию и психиатров оснований нет. Единственная зацепка для разгромных материалов в СМИ - принадлежность клиник, в которых проводилось принудительное лечение, МВД, а не Минздраву. Опять-таки сама психиатрия к этому не имела никакого отношения.
РФС: Как всегда, в крайних пресса...
Галина Румянцева: Я лично за то, чтобы серьезно анализировались проблемы российской психиатрии. Почему она действительно уступает свои передовые позиции и в науке, и в практическом здравоохранении. Почему всю профилактику превратили в разговоры о профилактике. Нужны публикации о материально-техническом, фармакологическом обеспечении, о подготовке кадров, оплате их труда, стимулировании инициативы и творчества. О том, почему западные страны опережают нас в индивидуальной реабилитации пациентов. О том, почему они, развивая психиатрические службы, создают новые - психологические, психотерапевтические, психосоматические, а мы нет. Проблем действительно масса, но все они родом из одной - низкой толерантности общества. В развитых странах пришли к осознанию: психическое расстройство - болезнь. У нас оно - грех, вина самого человека. Так что прессе есть о чем писать всерьез.
РФС: Аркадий Липович, прочитал статью главного психиатра Москвы Бориса Цыганкова о трудовой реабилитации людей с душевными расстройствами. Он считает, что общество и государство «зреют» к этому. И что пилотный проект уже стал осуществляться медико-реабилитационным отделением клинической больницы №1 им. М.А. Алексеева в сотрудничестве с благотворительным фондом «Качество жизни». Признаться, не порадовался, а удивился прочитанному. Почти 50 лет назад вы уже участвовали в пилотном проекте социально-трудовой реабилитации. Тогда опыт Томской республиканской клиники был одобрен Минздравом, Академией медицинских наук, получил международную известность. Получается, все забыто-заброшено?
Аркадий Шмилович: Разве что публикации остались о томском прорыве. Тогда у нас сложились исключительно благоприятные условия. Клинику возглавил человек необычайной творческой и организационной силы — Потапов (Анатолий Иванович Потапов - крупный организатор здравоохранения и медицинской науки в Сибири и России, министр здравоохранения РСФСР в 1985-1990 годах. - Прим. ред.). Он и заведующий кафедрой психиатрии Томского медицинского института Евсей Давидович Красик сумели увлечь идеей трудовой терапии коллектив больницы, кафедру мединститута, получили поддержку первого секретаря обкома КПСС Егора Лигачева. Зная об этом, с клиникой охотно сотрудничали руководители крупнейших томских заводов. Там были созданы специальные участки «для клинических бригад». Ежедневно выходили на работу до 800 человек. Это не считая тех, кто был занят в лечебно-трудовых мастерских. Появились новые должности - врачи, инструкторы по трудовой терапии. Она применялась столь же дозированно, как и лекарства. Основная цель - восстановление здоровья пациента, его способности трудиться, навыков, интереса к работе и в конечном итоге - к жизни.
Многие из пациентов после выписки оставались работать в мастерских или бригадах. Резко улучшились все медицинские показатели клиники. Главное, что удалось перейти от использования остаточной трудоспособности, чем всегда занимались в психиатрических больницах, к трудовой реабилитации, несущей оптимистический заряд. Такого никогда и нигде не было. И уже не будет.
РФС: Почему?
Аркадий Шмилович: Изменились социально-экономические условия. Предпринимателям невыгодно тратиться на создание специальных условий для работы людей с душевными недугами, заниматься с ними, нести ответственность за них. Ну и, конечно, подозрительное, недоверчивое отношение общества к таким больным. Нужна иная модель взаимодействия с производственными предприятиями - более скромная, что ли, и более индивидуальная. Нужно формировать цепочки от начала реабилитации до выхода на открытый рынок труда. Причем таких цепочек должно быть много для разных ситуаций, чтобы ими могли воспользоваться в регионах. Пилотный проект мы разрабатываем вместе с благотворительным фондом «За качество жизни» и в принадлежащей ему типографии. Эксперимент заинтересовал председателя Комитета Совета Федерации по социальной политике Валерия Рязанского. Он побывал в типографии, ознакомился с тем, что уже удалось сделать, подробно расспросил руководителя фонда Марию Кулик. Я «признался» ему: если бы наши предприниматели были такими, как она, то проблем с трудовой реабилитацией у нас не осталось бы.
РФС: Можно согласиться со всеми вашими упреками: нашему обществу действительно не хватает толерантности. Но много лет назад Анатолий Иванович Потапов, начиная перемены в Томской клинике, подчеркнул: чтобы изменить взгляды общества, надо изменить отношение к больным самих врачей. Так с чего все-таки начинать сегодня?
Галина Румянцева: С налаживания диалога и укрепления доверия. Любые профессиональные инициативы без поддержки власти обречены, но и она без профессионалов эффективной не будет. Вот, как говорится, горячие примеры. Региональный «Клуб психиатров», которым руководит энергичный Аркадий Липкович, почти одновременно взялся за два эксперимента: разработку программы психогигиены и организацию фестиваля творчества людей с особенностями психического развития. Первый провалился, второй превратился в уникальное событие в мире психиатрии. Пускай он сам объяснит и провал, и успех.
Аркадий Шмилович: Сперва создали команду опытных психологов и психиатров. Она проделала огромную, замечу, на общественных началах работу — досконально изучила две школы в муниципальном районе Котловка Юго-Западного округа Москвы.
Создали программу, направленную на всех участников образовательного процесса. В одной из школ нам дали первый класс, в котором за полгода сменились четыре учителя - месяц не могли выдержать. Мы, четыре психолога «со стороны», вместе с очередным учителем и психологом школы - грамотным специалистом — выдержали. Класс стал классом, прекратилась беспощадная война каждого с каждым. И мы поняли, чем должны помочь школам района Котловка. Нашу трехлетнюю работу одобрили руководители всех школ Юго-Западного округа. После этого мы обратились в мэрию, предлагая продолжить работу, чтобы подготовить программу психогигиены, психопрофилактике и психопросвящения для школьников, педагогов и родителей. Наше письмо из мэрии переправили в один из педагогических институтов. Ответ из него меня поразил: «Проблема, о которой вы пишете, крайне важна, но представленные вами документы «не дотягивают» до программы». Вести переписку дальше не было смысла, никаких документов мы не посылали.
Неудачей закончилась и наша попытка создать муниципальное учреждение, которое занималось бы психопросвещением, психогигиеной в дошкольных и учебных заведениях Котловки. Нам ответили, что подобные организации не предусмотрены. Спортивные есть, художественные тоже есть. Психологических, тем более психиатрических нет. Закалку тела детей и подростков какие-то ведомства предусмотрели, о закалке и укреплении детских душ не догадались.
Идею творческого фестиваля людей с особенностями психического развития поддержало правительство Москвы. Это и помогло ему стать и традиционным, и международным, и главное — прекрасным праздником для людей, у которых немного радости в жизни. И примером того, что можно сделать вместе с ними.
Галина Румянцева: Казалось бы, неплохой итог – одна инициатива все-таки реализована. Если забыть, что проиграли дети Котловки. И не только этого района.
Справка
Третий Московский фестиваль творчества людей с особенностями психического здоровья (декабрь 2014 года) «Нить Ариадны» собрал 16 стран и 34 региона России. Организатор фестиваля — региональный «Клуб психиатров», при активной поддержке департаментов здравоохранения, социальной защиты населения, культуры, правительства Москвы, благотворительных фондов «Качество жизни», «Добрый век» и «Парилис»
Леонид Левицкий
Источник: Российская Федерация сегодня