Архив:

Болевой шок

Проблема доступности опиоидных анальгетиков, применяющихся для облегчения болевых симптомов при онкологических заболеваниях, является обратной стороной борьбы с распространением наркотиков. Во многих странах мира из-за длительности и сложности формальных процедур получения рецептов на эти препараты пациенты оказываются без жизненно необходимой лекарственной помощи.

Международный комитет по контролю над наркотиками (МККН) уделяет постоянное внимание и регулярно подчеркивает в своих ежегодных докладах, что «одна из основных целей международных договоров о контроле над наркотиками заключается в обеспечении наличия наркотических средств (НС) и психотропных веществ (ПВ) для медицинских и научных целей, а также в содействии доступу к наркотическим средствам и психотропным веществам и их рациональному использованию».

В докладе МККН от 2010 г. «О наличии психоактивных средств, находящихся под международным контролем, и обеспечении надлежащего доступа к ним для медицинских и научных целей» указано, что в России уровень потребления опиоидных анальгетиков расценивается как низкий.

Там же комитет рекомендовал правительствам стран с низким потреблением опиоидных анальгетиков «изучить вопрос о том, нет ли в национальном законодательстве, инструкциях или процедурах, касающихся наркотических препаратов, необоснованных ограничений, которые затрудняют прописывание, отпуск наркотических средств в лечебных целях, снабжение ими и их распространение с той же целью, с тем чтобы внести в эти документы необходимые поправки».

Впрочем, с проблемой доступности обезболивающих лекарственных препаратов сталкиваются пациенты не только в России.

Так, Европейское общество медицинской онкологии и 33 международные организации провели исследование в 79 странах Африки, Азии, Латинской Америки, Карибского бассейна, Ближнего и Среднего Востока, в т.ч. в 25 индийских штатах с суммарным охватом более 5 млрд пациентов. Цель — оценить доступность семи наименований опиоидных анальгетиков, рекомендованных ВОЗ для облегчения страданий онкобольных: кодеина, перорального оксикодона, пластыря с содержанием фентанила, перорального морфина быстрого и медленного высвобождения, инъекционного морфина и перорального метадона.

Было установлено, что более 4 млрд онкобольных живут в странах с чрезмерным регулированием рынка опиоидных анальгетиков. Это затрудняет назначение и применение этих ЛП в медицинских целях.

812f1fcc582dcd0d2dc80288c910a321.jpg

Авторы исследования подчеркивают: «Чрезмерное регулирование недопустимо, поскольку речь идет о страданиях как самих больных, так и тех, кто за ними ухаживает». Результаты их работы опубликованы в журнале Annals of Oncology (№ 24, декабрь 2013).

По данным МККН, по среднему значению показателя установленной суточной дозы на 1 млн жителей в сутки (S-DDD) Россия занимала в 2003—2005 гг. 85-е место из 190 стран, предоставивших данные, а в 2005—2007 гг. — 98-е место из 175 стран. Сравнительные показатели в России и ряде европейских стран приведены в таблице.

При этом даже среди стран СНГ по уровню медицинского применения наркотических анальгетиков Россия только замыкает десятку, опережая (и то с довольно скромным отрывом) такие страны, как Казахстан, Узбекистан, Туркмения и Таджикистан (рис.).

В 47 субъектах РФ не используются в лечебной практике пролонгированные таблетки морфина, в 19 регионах не используются лекарственные формы наркотических анальгетиков в виде трансдермальных терапевтических систем.

По мнению Миссии ООН, в России низкий коэффициент использования наркотических лекарственных средств, что отрицательно сказывается на лечении больных с выраженным болевым синдромом. Одним из основных препятствий на пути применения опиоидных анальгетиков является недостаточный уровень знакомства медицинских работников с методами обезболивания. Специалисты также опасаются последствий ошибок при соблюдении административных предписаний, касающихся применения наркотических средств.

Такая ситуация складывается в результате комплекса причин, в т.ч. из-за нежелания врачей заниматься жестко регламентированной процедурой выписки обезболивающих препаратов, медицинской опиоидофобии, низкой информированности врачей о современных методах обезболивания.

Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» установлены жесткие меры контроля за легальным оборотом наркотических и психотропных лекарственных препаратов. Политика необоснованного ужесточения требований привела к тому, что право пациента на: «облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами», установленное ФЗ № 323 от 21.11.2011, повсеместно нарушается.

Ведущие специалисты нашей страны в области лечения болевого синдрома в феврале 2012 г. вынуждены были обратиться к Президенту РФ. В своем письме они акцентировали внимание на значительных трудностях, а зачастую и невозможности получить наркотические анальгетики для лечения различных видов боли.

aa2bfe2c992e40cf18fd780c967654eb.jpg

Президент РФ дал поручение Минздравсоцразвития России разобраться в этой проблеме.

В своем ответе главе государства министерство согласилось с тем, что лечебно-профилактические организации и больные в РФ не получают необходимые лекарственные препараты, используемые для лечения различных видов боли, в необходимом количестве. Врачи отказываются назначать и выписывать рецепты на наркотические средства и психотропные вещества в связи с многочисленными требованиями и согласованиями при назначении и выписывании таких препаратов, а также жестким (не всегда обоснованным) контролем со стороны многочисленных проверяющих органов.

За период с 1997 по 2012 г. нормативно-правовые акты, регламентирующие принципы и нормы определения потребности лечебно-профилактических организаций, аптечных организаций, порядок назначения и использования наркотических и психотропных лекарственных средств в стационарных и амбулаторно-поликлинических организациях, постоянно усложнялись. В итоге закон и на его базе подзаконные акты превратились в мощный барьер при назначении врачом наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

Обращение врачей к Президенту РФ все же возымело действие, в результате чего приказом МЗ РФ № 427 от 22.10.2012 была создана рабочая группа по подготовке предложений о внесении изменений в нормативные правовые акты в сфере оборота наркотических и психотропных лекарственных препаратов.

Федеральным законом № 305-ФЗ от 30.12.2012 «О внесении изменений в Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах» ослаблены некоторые меры контроля в отношении наркотических средств и психротропных веществ, внесенных в Списки II и III.

Для НС и ПВ, внесенных в Список II:  предоставлено право МУП и МУ здравоохранения осуществлять уничтожение НС. Для ПВ, внесенных в Список III: исключена норма по государственной монополии на распределение, ввоз (вывоз), уничтожение, переработку; исключена норма о наличии двойной красной полосы на внутренней упаковке лекарственного препарата.

Также в июле 2013 г. вступил в силу приказ МЗ РФ № 1175н от 20.12.2012, которым внесены существенные изменения в порядок назначения и выписывания наркотических и психотропных лекарственных препаратов. В соответствии с указанным приказом:

  • расширены полномочия руководителя медицинской организации в вопросах назначения обезболивающих лекарственных препаратов;
  • исключена норма по обязательному согласованию назначения НС и ПВ с заведующим отделением (либо уполномоченным им лицом) при лечении пациента в стационарных условиях;
  • предусмотрена возможность назначения НС и ПВ пациентам с выраженным болевым синдромом любого генеза при амбулаторном лечении — самостоятельно медицинским работником либо медицинским работником по решению врачебной комиссии (в случае принятия руководителем медицинской организации решения о необходимости согласования назначения с врачебной комиссией);
  • в отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации возможно назначение либо выдача одновременно с выпиской из истории болезни НС и ПВ на срок приема пациентом до пяти дней, при выписывании пациента, имеющего соответствующие медицинские показания и направляемого для продолжения лечения в амбулаторных условиях;
  • предоставлено право выписки кодеинсодержащих ЛП для больных с затяжными и хроническими заболеваниями на курс до 2 месяцев;
  • увеличены нормы выписывания на один рецепт на ЛП омнопона (до 20 амп.), промедола (до 20 амп.), буторфанола (до 20 амп.) и фентанила ТТС;
  • предусмотрено увеличение до двух раз количества выписываемых НЛП и ПЛП при оказании пациентам паллиативной медицинской помощи;
  • увеличен срок действия рецептов на ЛП, выписанные гражданам, достигшим пенсионного возраста, инвалидам первой группы и детям-инвалидам для лечения хронических заболеваний;
  • рецептурный бланк формы № 107-1/у разрешено изготавливать и заполнять компьютерным способом.

Уже принятые и подготовленные проекты других нормативных актов должны позволить обеспечить нормальные условия для работы медицинского персонала, задействованного в сфере оборота наркотических средств и психотропных веществ, используемых в медицинских целях. И сотни тысяч пациентов, страдающих от боли различной этиологии, смогут получать необходимые эффективные опиоидные препараты, рекомендованные ВОЗ, в достаточном количестве.

Илья Дугин, Василий Васильев

ПОСЛЕДНИЕ НОВОСТИ