За последние два года отечественное законодательство в области здравоохранения претерпело столь кардинальные изменения, что разделило специалистов на два лагеря. Об особенностях реализации нового законодательства в беседе с нашим корреспондентом рассуждает директор Института экономики и здравоохранения Высшей школы экономики кандидат биологических наук Л.Д. Попович.
- Лариса Дмитриевна, одни считают принятые законы основой для поступательного развития отрасли, другие уверены – время бесплатной медицинской помощи в России закончилось. Каково ваше мнение на этот счет?
- Говорить о том, что бесплатная медицинская помощь в нашей стране закончилась, совершенно неверно. Мало того, существуют нормы закона, которые утверждающие прямо противоположное: в России все всем бесплатно, да еще и на уровне мировых стандартов. По большому счету это было декларировано уже довольно давно, в 1997 году, когда была принята программа государственных гарантий. В ней были прописаны виды медицинской помощи, которые нам гарантируются бесплатно. Но поскольку государство, пообещав своим гражданам бесплатную помощь, одновременно не обещало полностью финансировать ее, вышло как в известном афоризме: хотели как лучше, а получалось как всегда. Лукавое обещание, не подкрепленное деньгами, приводило к тому, что в медицинских учреждениях всегда чего-то не хватало: либо оборудования, либо лекарств, либо совести у врачей. Как следствие, всегда чем-то приходилось жертвовать. И чем больше недофинансировалось здравоохранение, тем больше недооказывалась помощь пациенту. Врачи очень точно находили баланс между выделенными на оплату лечения деньгами и собственными трудозатратами, что, в общем-то, легко понять: они тоже люди и не хотят работать бесплатно. В результате состояние здоровья людей определялось возможностями их кошелька.
- Но ведь формально пациент, имей он время и желание, может обращаться в суд?
- Да, и в соответствии с конституцией врачей накажут за неоказание помощи. Подобных процессов было множество. Вот почему основной проблемой системы обязательного медицинского страхования (помимо проблем технологических и множества других) был вопрос неконкретности государственных гарантий и отсутствие гарантий финансирования здравоохранения в нужном объеме.
Сегодня у нас есть закон об охране здоровья, который описывает общие принципы системы здравоохранения, и закон об обязательном медицинском страховании, проясняющий, как будут финансироваться эти общие принципы. По сути, закон об ОМС – это закон о бухгалтерии.
- В этой связи очень странно, что закон об ОМС принят годом раньше, чем закон об охране здоровья…
Абсолютно справедливо. Мало того, закон об обращении лекарственных средств, как элемент системы ОМС, принят еще раньше. Мы движемся как рак задним ходом. В настоящее время Минздрав разработал программу развития здравоохранения, на основе которой будет строиться концепция здравоохранения. Опять движение в обратную сторону!
- Почему это происходит?
- Трудно сказать. Наверное, нашим чиновникам проще сначала набрать детали, а потом нанизывать их на программу. Представить же себе цельную картину, а потом ее детализировать им, по-видимому, труднее, хотя во всем мире делают именно так.
- То есть это вопрос квалификации чиновников?
- Это вопрос горизонта их планирования. Если чиновники знают, что можно сейчас написать красивые слова, красивые программы, и никто за них не спросит, никто не проанализирует, почему предыдущие не менее красивые программы провалились, к чему им прилагать усилия, создавая концепции на десятилетия? Поэтому те же самые грабли у нас опять впереди.
Я очень категорично выступала против принятия этой версии закона об охране здоровья, и объясню, почему. Когда принимался закон об ОМС, и в нем опять не было прописано гарантий финансирования, нам обещали, что это будет сделано в законе об охране здоровья. И хотя мы изначально выступали против закона об ОМС, поскольку он не технологичен, многое путает, и вообще плохо сделан, но потом согласились с ним в ожидании закона об охране здоровья, который и должен был все прояснить. В законе же об охране здоровья написано, что всем нам будут гарантироваться стандарты медицинской помощи, и страховые компании будут наказывать медицинские учреждения за невыполнение этих стандартов. Причем эти стандарты, как нам неоднократно обещали, будут разработаны лучшими экспертами. При этом в законе очень хитро сказано, что финансирование программы госгарантий, которое осуществляется на основе этих стандартов, будет происходить по неким нормативам. Теперь представьте себе: у вас есть набор стандартов, предусматривающих услуги, которые вам, как среднестатистическому пациенту, обязаны оказать. И для того, чтобы оказать эти услуги и покрыть все затраты лечебного учреждения на их оказание, в таком-то регионе применительно к конкретному человеку необходимо 1000 рублей. А норматив финансирования этой помощи предполагает только 600. При этом в новой системе финансирования других денег, кроме предусмотренных нормативом, уже не будет. На чем экономить? На лекарствах, на коммуналке, на расходных материалах или на зарплате врача? Тогда о каком стандарте идет речь? Если стандарт недофинансирован, он не может быть выполнен. Чудес не бывает. За три рубля нельзя погулять на сто. Когда в законе об охране здоровье говорится об обязательности объемов медицинской помощи, но не говорится об обязательности их полного финансирования, это создает очень серьезную опасность того, что либо пациенту не будет оказываться помощь в полном объеме, либо с него будут требовать деньги. Врач оказывается перед дилеммой. Либо выполнить стандарт, заплатив за лекарства, оборудование, электроэнергию и прочее, но тогда он, истратив все деньги, не получит зарплату, при этом им же еще руководство и недовольно будет. Или же он не выполнит стандарт, но тогда любой пациент может его засудить, и страховая компания его оштрафует. Первое, что делает этот закон – приводит к конфликту между врачом и пациентом. Это прописано в нем в явном виде. В том числе и в части, которая регламентирует предоставление платных услуг. Границы между платным и бесплатным проходят по стандартам. Стандарт даром, а остальное – за деньги. То есть врач должен объяснить пациенту, какая технология для него не будет ничего стоить. А зачем человеку, далекому от медицины, нужно вникать в методики лечения? Граница между платностью и бесплатностью не должна проходить внутри технологии! Пациенту может потребоваться другая технология, выходящая за рамки стандарта. Ну не стандартен он, что теперь делать?
- Кто из нас вообще является стандартным? Среднестатистический пациент – это что-то вроде средней температуры по больнице…
- Вот именно. И как такая дополнительная технология будет оплачиваться? Закон это не регулирует. В нем, правда, есть некая отсылочная норма, говорящая, что финансирование сверх стандарта может быть осуществлено по медицинским показаниям. Но тут возникает очень серьезный риск коррупционности. Вот вы – пациент сидите предо мной, и я вам говорю: «Знаете ли, есть очень хорошее лекарство, но дорогое. Я могу написать, что оно вам необходимо по жизненным показаниям, и вы его получите бесплатно. Но могу этого не сделать, и тогда вы получите плохое лекарство. Если разницу в цене мы с вами поделим, я выпишу дорогое и эффективное».
- Прямо система откатов!
- Это жизнь. Нельзя переводить на непрозрачное ручное управление то, что связано с самым ценным, что есть у человека. Здесь все должно быть абсолютно прозрачно. Каждый гражданин должен знать, при каких условиях и на что он имеет право. При этом в законе должна быть прописана и ответственность пациента. Бесплатная медицинская помощь – это общественное благо, мы все в рамках системы ОМС складываемся в общий фонд, а потом деньги из него идут тому, кому это необходимо. И получая бесплатную помощь, пациент должен понимать, что за нее заплатили другие люди. Поэтому он должен не только иметь право, но и исполнять определенные обязанности. Если человек, выйдя из больницы, где его лечили от тяжелых недугов, тут же начал пить, курить, абсолютно не соблюдать рекомендации врачей, и снова попал в медучреждение, чтобы его снова лечили бесплатно, как к этому относиться? Или еще хлеще: за свое аморальное поведение, доведшее до инвалидности, еще и пенсию получил! Если будущая мамаша, зная, что после ее наркотических, пьяных снов родится больной ребенок, которого общество должно будет нести на своих плечах, тем не менее, продолжает употреблять наркотики, как к этому относится? Необходимо вводить в законодательство ответственность пациента. Все это вместе и складывается в концептуальную картину общественной системы здравоохранения. Невозможно дать все всем задаром на уровне стандартов и безусловно. Так не бывает. Отсюда и главная проблема нашей законодательной деятельности: наобещать, не выполнить и не ответить. Это волнует больше всего. А проблема платности и бесплатности – лишь один из вопросов. Как было раньше (договорился с врачом – получай лекарство и лечение) так будет и сейчас. Для пациента ничего не изменится. Хуже будет врачу, который законом практически не защищен. Сколько бы нам с вами не говорили, что нам все гарантированно бесплатно, повторюсь, без денег не будет. Кто-то за это все равно заплатит. Либо врач из своей зарплаты, и тогда они будут уходить из профессии, либо мы с вами, потому что будем понимать, что закон необязателен к исполнению.
Богдана Лагутина
Источник: http://ria-ami-tass.ru